海南“县乡村一体化”图景
“这台无影灯是2005年卫生院自己花1万元买的,之后,海南省卫生厅拨发了一台心电监护仪、一架麻醉机、200毫安X光机等,卫生院自己也添置了一套高频手术电刀等。”3月21日,海南省澄迈县白莲镇卫生院院长王潘育指着手术室里的崭新的仪器向记者说,这些在别的乡镇卫生院难有配备的仪器是该卫生院的主要竞争力。
王潘育被称为“澄迈一把刀”, 是海南省首名弃市医院工作下乡的外科医生。他于2003年来到白莲中心卫生院,2004年通过竞聘任该卫生院院长。正是王潘育,使这个业务收入不足70万元的乡镇小卫生院发展到全县最大的乡镇医疗中心,去年业务收入达302万元。
据其介绍,2005年开始,海南省卫生厅就在澄迈县试点建立县、乡、村一体化的医疗管理体制,白莲中心卫生院先后获得了来自各级政府总共约200万元的资助。其中包括白莲卫生院新就医楼、海南省卫生厅下拨的医疗器械设备价值近40万元、即将耗资80万开工加建的妇产科。
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白莲卫生院是澄迈县乡村医疗卫生服务一体化改革的成果。本报记者从澄迈县卫生局了解到,目前澄迈县有20个乡镇卫生院、201个村卫生室（其中171个享有财政供给）,共投入近600万元进行新（扩）建与设备配套改造。目前,澄迈县、乡、村一体化的医疗管理模式正在海南省其他各个县进行推广。
发展农村医疗卫生服务体系,健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络,正是国家新医改方案中的内容。
在此内容中,处于产业链中的医疗器械企业们更关心的是,基础医疗服务体系建设这一市场,扩容量到底有多大,利益链的分配是否有所调整？“我们都在等在新医改方案的配套细则。”鱼跃医疗(002223,股吧)（002223.SZ）董事会秘书陈坚说。
体系扩容与试点
在白莲镇中心卫生院二楼,肖钰（化名）刚做完手术躺在病床上,她很庆幸她的宫外孕手术在这个离家不到10公里路程的医院顺利解决了。手术费不到6000元,住院期间每天床位费8元,关键是在白莲卫生院治疗的所有费用可以在新农合报销80%,在县人民医院治疗只能报销50%的费用。
肖钰并非白莲镇人,而是来自邻镇美亭镇。美亭镇卫生院的医疗条件不如白莲卫生院好,从美亭到澄迈县城又比较远,住院很不方便,因此,她决定还是在白莲卫生院做手术。
从白莲卫生院手术室排放的医疗设备看来,麻醉机、多参数心电监护仪、高频手术刀、全自动血液细胞分析仪、半自动生化仪、尿液分析仪、200毫安X光机、B超、心电图机、婴儿保温箱、抢救台以及洗胃机等基本手术设备一应俱全。
这些仪器都是跟随着王潘育这个远近闻名的外科大夫而来,有一部分卫生院自购的,其余皆来自省卫生厅拨送。
事实上,白莲卫生院是澄迈县20个乡镇卫生院里硬件配备最好的卫生院,其余的卫生院由于没有外科手术医生,一般都只是配备简单的医疗设备。
据澄迈县、乡、村一体化办公室主任、澄迈县工会主席罗育书介绍,从2005年开始,海南省确定以澄迈为试点,尝试县、乡、村一体化基础医疗管理体制改革。项目启动以来,中央财政补助201万元,省级财政的补助资金197.4万元,县政府分两年共配套60万元,医疗单位自筹98.6万元,以上供给560万元的资金主要用以新（扩）建全县所有乡镇卫生院,改造业务用房、医疗环境,以及职工居住条件。猎头.
澄迈县卫生局提供的资料则显示,该县目前共有11个镇,由原来的20个乡镇合并而成,后一直保留20个乡镇卫生院。除了金江卫生院外,其余19个乡镇卫生院都在近两年的新（扩）建,先后共装备了各种医疗设备仪器29个品种,总数量108个（台、部、件）,装备资金达到98.97万元。
同时,澄迈县171个行政村,一共有201个村卫生室,截至2008年,澄迈县专门投入50多万元用于改造不规范卫生室和新建卫生室,全县行政村卫生室村医的卫生补贴共25万元。
据记者了解,澄迈县在海南省并不宽裕,从人均财力看,2006年澄迈县在海南省排倒数第3位,2007年排倒数第5位,2008年才开始挤进前10名。但政府对基础医疗体系建设的投入力度很大。
近几年,澄迈县投入医疗卫生事业的资金不断攀升:从2003年开始,澄迈县政府对卫生事业投入884万元;2004年,农村卫生体制改革第一年投入991万元。这一数字2007年达1800多万元;2008年更是突破2400万元。短短5年,政府对卫生事业的投入增加了近3倍。
“目前,澄迈县农村卫生网络布局和基础设施基本都已经到位,'一无三配套’的状况得到明显改善。在新医改方案要求下,随着全国各地乡镇医疗机构建设进入高峰期,基层农村卫生医疗服务体系进入新的建设和发展提高时期。”海南省卫生厅基础卫生与妇幼保健处处长黄轩说。
此轮由政府拉动的医疗服务提供体系扩容后,拉动了整个就医市场的迅速增长。
市场层级与受益者
2007年9月,经海南省委书记卫留成与李嘉诚共同商谈,由海南省政府、李嘉诚基金会各出资2000万元,开展海南农村医疗扶贫项目“七个一”工程。而“县乡村一体化”医疗管理新体制则在国家新医改方案的指导下,由海南省卫生厅推广澄迈模式。
根据海南省政府的规划,海南的医疗卫生体系将打破部门和地域界限,按照“东西南北中”的地域发展布局,在海口、三亚、琼海、儋州组建四个区域医疗服务中心,并在中部地区筹建惠民医疗服务中心。利用5年时间,积极扶持280个社区卫生服务中心（站）建设,改造和新建1382个村卫生室。猎头公司.
据黄轩介绍,2009年,海南省将投入1.2亿元改造乡镇卫生院,投资600多万建设村卫生所。省财政将向乡镇卫生院配备1350万的医疗设备,省卫生厅还可获得来自中央扩大内需专项资金1420万元,其中851万元用于村卫生所设备配置。
东兴证券研究所李秋实认为,加强基层医疗卫生体系的具体措施将逐步出台,按照新医改方案要求,建立以县级医院为龙头,带动乡镇卫生院以至村卫生室的三级医疗辐射网络。除了承担对危重病人的治疗和抢救,县级医院还将承担对乡村卫生机构的业务技术指导和培训。
因此,未来的几年,基层终端市场进入高速发展期,尤其是县级医院市场必然会有较大幅度的增长,有望形成一个新的市场层级。
根据Frost & Sullivan咨询公司的研究,新医改政策对于整个医疗系统层面的影响集中在两个方面:一方面是对于农村地区的以县医院（一般为二级医院）为龙头的并且以乡镇卫生院为基础的农村医疗系统,另一方面是在城市地区的以两级分化为重要体现的加强三级医院危重症处理能力和扩展社区卫生中心覆盖能力的城市医疗系统。
今年年初,卫生部在2009年工作规划中强调,本年重点工作之一是加强全国2200多所县级医院的建设,同时推进3.4万所乡镇卫生院、69.5万个村卫生所、3700个城市社区卫生服务中心、1.1万个社区卫生服务站建设,也给医疗器械行业企业带来了极大想象空间。
对此,光大证券分析师姚杰认为,在深化医药卫生体制改革、健全医疗卫生服务体系的要求中,卫生系统建设的重点领域之一将是基本医疗设备装备,基本医疗器械将与普药一样,是未来3年医改的最大受益者。
被改变的采购模式
确定项目与资金后,今年3月初,海南省卫生厅启动了今年农村卫生医疗设备第一批招标工作。
记者获得的招标公告文件显示,首批购买的临床医疗器械包括高频200毫安X光机66台、全数字化黑白超声诊断仪24台、血球技术分析仪31台、半自动生化分析仪89台、心电图机71台。
据一位长期代理医疗器械销售商透露,医疗器械的流通渠道不如药品那么暴利,但长期以来也形成了一些待解的痼疾。医药猎头.
该人士透露。“一台医疗器械从生产商（或者经销商）手里进入消费端,虽然要经过政府采购中心、专家评审和项目主管部门确认,但是由于政府采购中心是不了解专业的,因此没有决定权,而卫生厅只是最后确认。没有货品、型号错误,一般也不会有异议,关键再约评审环节,而每个地方的评审专家有限,少则十几人,多则二十人,在每一个标的的招标过程中,长期参与投标的代理商可以集中攻克专家组成员。”
目前进入基层医疗配备医疗器械的主要方式是政府统一采购。
以海南为例。一直以来,海南省卫生厅采购的医疗设备由隶属于海南省商务厅的政府采购中心负责统一采购,而海南省农村卫生医疗设备第一批招标标的将在省政务中心进行招标投标。
根据海南省政务中心今年3月底颁发的《海南省人民政府政务服务中心招标投标业务操作规程（试行）》和《海南省人民政府政务服务中心综合评标专家库专家抽取管理规定（试行）》,评标由招标人依法组建的评标委员会负责。评标委员会由招标人的代表和有关技术、经济等方面的专家组成,成员人数为五人以上单数,其中技术、经济等方面的专家不得少于成员总数的三分之二,项目主管部门、行政监督部门和招标代理机构的工作人员不得作为专家和评标委员会成员参与评标。
其规定是,除法律法规规定的特殊情形外,评标专家必须在省综合评标专家库中随机抽取产生,任何单位、任何人不得自行指定专家。参与专家抽取的人员由招标人抽取代表1人、行业行政主管部门监督人员1人或招标单位纪检监察人员1人和省政务中心现场工作人员1人组成。
尽管海南省政务中心对招标评标专家的抽取和通知实行严格的封闭管理, 不过有业内人士认为,海南评审专家库一共大约15人,剔除掉一些医疗专业领域不太了解的人,有发言权的专家太少。
因此今年3月初,澄迈县人民医院X射线遥控透视摄影系统升级及配套设备的采购招标工作,采取与海南卫虹医药电子商务有限公司（采购代理机构）合作进行委托采购。
海南卫虹医药电子商务有限公司是由海南海虹企业（控股）股份有限公司与海南讯达医药咨询服务中心联合组建的,注册资金500万元人民币,主要从事医药电子商务的网上在线中介服务,目前正在尝试延伸医疗器械网上采购业务。医疗猎头.“我们也只是一个尝试,由市场中介代理采购,是否会更加有效,目前该笔委托采购量还很小。”海南卫生厅基础卫生与妇幼保健处张巍说。
医疗器械的基础化
据海南卫生厅基础卫生与妇幼保健处张巍介绍,通过委托第三方采购,相对更市场化,这样在竞争充分情况下,对设备供应商的服务要求更高。但是第三方采购目前主要还在医药领域,医疗器械采购还很少,海南试探性的委托采购只局限于非常基本的设备。
对此,鱼跃医疗董事会秘书陈坚认为,基层医疗机构应该配备基本医疗器械。根据医改方案,未来逐步建立分级诊疗和双向转诊制度,基础医疗服务机构主要为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务,没必要配备很好的医疗设施与上级医院形成竞争。
医疗器械品类跨度非常大,从几毛钱的注射器到几十万甚至几百万的设备都有,整体来讲,医疗器械的毛利比其他行业稍高,可达到20%以上到30%多。
据陈坚介绍,技术独有化的产品带来的是高毛利,但是越高毛利的产品伴随的是高费用,独有的仪器要很高的研发成本和生产成本,然后让医生、专家接受,需要进医院开大量的学术研讨、推广等活动。相对低毛利的产品市场容量大,不需要多少推广费用,比如体温表,听诊器,只需要把渠道铺好了就可以。
潜在机遇
“以我们的经验,不论是高毛利还是低毛利的产品,从研发到最后终端整个过程,最后净利率是差不多的,可以到14%-15%。”陈坚说。
李秋实分析,在国家对基层医疗机构的投入中,有约30%的资金用于基础医疗器械的配置中,短期来看,这部分市场对基础医疗设备的需求巨大,但是潜在机遇倾向于政府招标活动中偏好的品质合格、价格适中、本土生产的中低档医疗设备。例如超声、X线机、生化仪和心电图仪这类归于"基础设备"的设备将会是中国政府集中采购的重点。
据李嘉诚基金会人员介绍,该基金会在海南建的所有卫生室,皆以3000元的标准配备基本医疗设备和药品,由地方政府配套房屋建设,乡镇卫生院多以前的老卫生所改造,医疗设备配置在几万到十几万不等。
李秋实统计,在各种医疗机构准备采购的医疗设备中,县医院集中于自动化分析仪、酶标分析仪、数字X线机、内窥镜清洗消毒机等、县中医院的准备集中于X光机、半自动生化仪、消毒锅;乡镇卫生院的配置标准为X光机、半自动生化仪、手术器械;妇幼保健院（站）需要半自动生化仪,而村卫生室只需要基本设备即可。医药猎头公司.
“现在已经出现的情况是,很多机构采购开始重视甚至明确提出要求设备供应商的售后服务跟得上。”陈坚说。
目前影响基层医疗机构效益目前遇到两个问题,一是由于基层医疗机构长期没有积累,医疗设备硬件不足。这个问题现在国家正在解决,而且解决起来并不困难。由于医疗仪器有各自特殊的操作技术、使用参数等,设备是需要操作和维护的,因此另一个问题就是基层人才匮乏。
“这比解决硬件问题要难得多,” 陈坚说,“我国长期以来农村医疗资源基础弱,我们乡镇医疗机构的工作人员过去没有机会去使用和维护当前的设备,对医务人员的培训需要一个长期过程,因此,基层医疗服务机构配备中、高端设备是只会造成资源浪费。”
销售者应变
如果卫生管理系统能够加强对县乡村各级医疗机构医务人员的技能培训,则可以减少医疗器械设备商的售后服务成本。
据陈坚介绍,过去,公司销售产品主要市场在地市级或地市级以上的医院,送货、安装、调试等过程大约半天能搞定,这些医生都很熟练,很快就能上手操作新设备,器械的维护也不需要企业做太多工作,大医院自己的设备科本身实力就很强,一般问题他们都能搞定。
“但是如果我们的设备卖到海南省某偏远的乡镇医院,产品送过去后,需要派工程师驻地培训当地医生如何使用设备,如何维护设备,这要花至少三天,且不说一旦使用过程中出现任何问题（一旦设备使用不当,很容易导致设备使用效果和使用寿命大幅度下降）,又要派人去后续维护,我们工程师人工费和差旅费用相当高。”陈坚说。
由于企业销售产品都通过统一招投标完成,因此把产品卖到大医院与卖到乡镇医疗机构毛利都是一样的,但是销售后,陈坚估计乡镇医疗机构的服务成本增加至少30%,要影响企业相当一部分的净利润。猎头网.
因此,以鱼跃医疗为典型的医疗器械企业必须对自己的售后体系做调整,从未来的发展方向来看,设备供应商可能要更多的与深入终端客户,需要在业务量较集中的地方建立售后服务点,以减少成本。
“我们就在贵州、山西等地增设售后服务网点,以配合我们200mA高频X线机大单。”陈坚说。今年3月,在贵州省乡镇卫生院设备购置采购项目中,鱼跃医疗获得金额2795万元的200毫安高频X光机（559台）。
在新医改拉动下,县乡村医疗器械市场非常广泛,国家统一采购一般一个订单就至少有几十台、上百台,这样就可以有经营规模,分摊销售成本,因此,基础医疗市场依然是国内中低端医疗器械企业未来几年的主攻市场。
鱼跃医疗共36个品种,225个规格,该公司的全科诊断产品和技术性产品已经广泛的向农村市场渗透,“像血压计、听诊器、温度计等这些最常用的设备,任何社区医院还是乡镇卫生院都要用,他们市场量大,我们肯定要做好细致的市场工作。”陈坚说。
陈坚透露,鱼跃医疗已经初步制定了应对新医改的市场战略,但是还需要等国家新医改方案的配套细则出来,对不同级别的医院设备配置方面,国家会有哪些规定等,企业不可能去导向市场的,只能是根据新医改带来市场扩容趋向去跟踪,再做详细的市场销售计划。
(来源：21世纪经济报道 作者：王志灵)
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