| |||||||||||||||||||||||||||
耗材控费让多地出现手术难题。（视觉中国/图）
骨科不能用人工关节，脑外科没有腰穿包，血液内科不能用一次性骨穿包……限制耗材使用“一刀切”的规定让一些公立医院的设施和技术“一夜回到解放前”。更令医生们担心的是，手术的安全性和治疗效果可能会受到影响。
“年底最好别生病，医生领耗材就像双十一抢购，晚了就没了。”最近，一则“贵州某三甲医院停用部分医用耗材”的紧急通知在网络疯传，引起了舆论热议。
通知表示，按照贵州省政府、省卫计委对公立医院控费的要求，除部分特殊科室外，丝线以外的所有缝合线一律停止使用。禁用耗材名单上，止血防粘连材料、吻合器、切割器、补片及生物补片、医用胶、穿刺器等纷纷在列，高值耗材入库手续也被暂停。
尽管这条被大量传播的“紧急通知”落款医院被打上了马赛克，但网友指出，通知出自贵州医科大学附属医院，发布日期显示为2017年10月24日。随后，贵州医科大学附属医院院长刘健表示，他们确实配合贵州省卫计委要求发布了限制耗材（以下简称“限耗”）和辅助性、营养性药品等不合理费用的通知，但网上这则“紧急通知”并不是他们发布的版本。“我们是综合性地控制不合理费用的增长，强调的是不合理的。它是断章取义的节选。”
“被断章取义”的回应侧面证实了突击“限耗”的存在。紧接着，11月中旬，一则落款为四川省某医院的通知，列出了限用的耗材名单，包括止血材料（仅保留价格最低的两种）、精密输液器（仅允许肿瘤内科、中医科使用）等，并称这些措施将延续至12月31日。
削减高值医疗耗材的，远不止贵州、四川两省的部分医院。南方周末记者采访发现，年底将至，因公立医院“控费”引发的一场全国医药界“限耗”风波仍在蔓延。
公立医院砍耗材
身为普外科医生，舒农快两个星期没做腹腔镜手术了。
“没心思干活了，天天算指标。”这位在三甲医院从业近七年的青年医生自嘲。舒农所在的医院，是华东地区的腹腔镜培训基地和质控中心。一直以来，腹腔镜都是医院的“招牌”。科室的教授们但凡外出讲课，必提腹腔镜。
但现在，需要进行复杂腔镜手术的患者，因为需要大量耗材，却成了“最不受欢迎”的人。
“疝气手术首当其冲。”舒农和南方周末记者算了笔账。
疝气是人体器官由于腹内压力，穿过破损的腹壁，在体表形成突起的肿块，想要治愈，只能通过手术将破损的腹壁牢固修补。无论是开刀还是腔镜，只要使用补片，单个补片的价格在3000元－5000元不等，再加上麻醉、护理的耗材，20%的耗占比意味着住院总花费要在1.5万元－2.5万元。而普通的疝气手术花费约为1.2万元，因此，他们医院几乎所有的成人疝气手术全都停了下来。
不唯舒农，全国多地的外科医生都察觉到了不同以往的气氛。他们发现，年末将至，医院的多种高值医疗耗材被停用了。
对于骨科、口腔科这类以往严重依赖耗材收入的科室，受到的冲击更大。四川泸州一位骨科医生告诉南方周末记者，现在每到月底，根本不能做大手术——除了没有耗材，很多药品也处于限量供应中，“我们现在每月都是做三周（手术），最后一周休息。”
“限耗”的层层加码，谢亮倒不觉意外。他是成都一家三甲医院肝胆外科的医生。两年前，医院就有规定，腹腔镜胆囊手术的总耗材不能超过1800元。2017年下半年开始，谢亮明显感觉医院对耗材使用的管理愈发收紧——先是高值耗材每月定额，初期如果手术多了，总费用超额，科室还可以申诉；但从11月开始，费用一旦超标，直接扣减绩效。
担心影响手术的安全性
骨科不能用人工关节，脑外科没有腰穿包，血液内科不能用一次性骨穿包…… “限耗”让一些公立医院的设施和技术“一夜回到解放前”。更关键的是，医生们开始担心，手术的安全性和治疗效果可能会受到影响。
高值耗材的出现是为了手术的更加便利和安全，比如各种合成材料缝线的应用，让血管吻合的出血减少、可缝合血管的口径越来越小，大大降低了心脏手术的风险。替代传统手工缝合的吻合器，使得直肠癌保留肛门的安全距离越来越小，让很多的低位直肠癌患者免受造瘘之苦。
但如今，部分医院，吻合器也没了，医生又开始了手吻模式（手工缝合）。“这是逼着大家向电视剧《外科医生》中的陆晨曦学习手工打磨吗？”舒农调侃。此外，原本使用超声刀和闭合器的腹腔镜胃部手术，连同其他更复杂的腔镜手术，基本都改成了传统创伤性大的开腹手术了（部分可以只用电凝钩的手术除外）。
“限耗”实施了两周，科室的耗占比下降了，但手术量却明显降低，患者的平均住院天数也增加了，考虑到腹腔镜是医院的“招牌”，院方不得不部分放开限制。“这么一折腾，既定20%的目标似乎还是没有完成。”舒农告诉南方周末记者。
耗占比超标的“锅”，最终还是得患者“背”。为了符合限制高值耗材的要求，每到月底，科室只能有选择地收治病人。前述骨科医生表示，对于那些迫不得已急需手术的患者，起初还可以自费，但没过几天，医院就通知自费耗材超标，停止采购。
“不合理增长”根在何处
但更多的人推测，年末停用“耗材”和控费“硬指标”有关。
过去，公立医院补偿由服务收费、药品（耗材）加成收入和政府补助三部分组成。在医疗服务价格调整不到位、政府补助不足的情况下，医生只能通过开大药方、多用耗材、多做检查增加收入。
最近两年，国家为了解决“以药养医”，陆续推出了药品零差价、两票制等政策。“药品”的葫芦按下后，“医疗耗材”的瓢却又浮起，检查费和耗材费迅猛增长。有业内人士指出，止血海绵、止血粉等部分被停用的耗材，确实不是手术中的必需品。一般缝合后包扎就可以实现止血，只有在棉球等方式不能成功止血后，才会需要带有药物成分的止血海绵。
自2016年起国家就开始连续发文控制医疗和耗材费用，其中，国务院印发的《十三五深化医药卫生体制改革规划》明确：到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下。
2017年4月21日，卫计委又发布了《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，明确提出：到2017年底，前四批试点城市公立医院药占比下降到30%左右，耗占比控制在20%以内。
2017年8月，国家卫计委等部门联合印发《医用耗材专项整治活动方案》，要求重点整治一次性使用输注器具、一次性使用导尿管（包）、起搏器类、吻合器等产品。重点监控高值医用耗材使用情况，对耗材使用超过同学科平均水平的医生，进行病例的追溯再评价，并根据评价结果进行约谈。
于是，各地开始突击“限耗”。以舒农所在医院为例，科室没有明文规定禁用耗材，但患者住院期间的耗材占比不能超过20%。普外科以往的耗占比在40%以上，有的特殊专业甚至超过了80%。因此，要想满足硬指标，首要任务是剔除那些一旦手术就必定超标的耗材。
“个别医院全年控费工作可能完成得不太好，于是年底临时抱佛脚应急控费。”陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才分析。
情况似乎确实如此。四川省因控费不力，遭到了国家卫计委的通报批评。四川省卫计委办公室11月的一份紧急通知显示，该省公立医院总医疗费用平均增长幅度为13.15%，与国家10%的要求目标差距较大，位列全国倒数。
这则《紧急通知》直接指出，控费未达标，医院降级、院长撤职、医务人员扣减绩效。控费还和年度目标考核挂钩——公立医院一年被约谈两次以上的，不得新增床位、审批重点学科、配置大型医用设备，各类专项财政资金补助也将被暂停。
接近年尾，完成卫生部门考核目标的“大戏”上演。“这次是动真格了，被约谈的医院估计下手重一些。”徐毓才揣测。
值得注意的是官方表述。贵州省卫计委在2017年10月印发的一份紧急通知中，提到该省医疗费用增长快速，大大超过国家要求的控费目标，并“呈不合理增长趋势”。
贺滨分析，不排除是通过停用，遏制高值耗材回扣、控制医疗费用。
但需要探讨的是控费手段。医疗活动中，患者情况、治疗方案千差万别，哪些耗材该用、哪些不该用，需要视情况区别对待。“如果采取行政手段一刀切，这是瞎胡整。”徐毓才觉得。
贺滨理解有关部门试图解决药价虚高、耗材价格虚高的初衷，但在他看来，近年来出台的一系列文件政策只是隔靴搔痒，“药品和耗材的问题，根源在医。” 因为，在没有消除公立医院的行政垄断地位、没有放开医疗服务价格，医院还不能依靠医疗服务收费维持生存和发展之前，患者的医疗花费一点也不会降低。而靠行政手段限制高值耗材，只能是做做样子唬唬人，“风头过后有人一招呼，很快就改头换面卷土重来”。
（文中舒农、谢亮为化名。南方周末记者张玥对本文亦有贡献。）
(来源：南方周末记者 马肃平)
京公网安备 110105001605号