医疗信息化“CPU”的四大部件

　　在笔者的前面几期专栏中，构建了一个研究宏观医疗行业的分析模型，并从支付结构、价格形成和激励制度等角度讨论了医疗信息化的问题。从行业宏观到公司微观，要经过一个中观维度的问题，中观层面一方面受宏观层面的人口经济学、产业经济学和制度框架的制约，并形成影响微观活动的力量；另一方面，活跃的、持续创新和发展的微观产业经济方面不断向中观层面提出新的问题，有待思考和解决。如果作个近似的比喻，宏观层面类似于电脑的物理硬件，而中观层面类似于操作系统和中央处理器，而微观公司活动就类似于各类应用软件和输出，而患者作为最终使用这台“庞大电脑”的客户。

　　我个人建议从四个维度来构建医疗行业研究的中观领域，分别是：法律框架、行业标准、流程管理以及健康计划。四者关系是个相互影响的关系，法律从强制力上对其他三者施加影响；标准是医疗行业不同主体间交互的基础；流程管理是行业整体运行的程序，也是行业成本的重要组成部分；健康计划是最终面向医疗过程全体的组织计划，对整体医疗市场提高效率起到至关重要的作用，以上四点共同构成中观层面的研究框架。

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　　我将这里的法律体系定义为中观层面的原因是这里特指针对医疗健康行业的法律体系。任何行业方面的法律对该行业影响力之大毋庸置疑，医疗健康行业更是如此。微观行业创新发展的初期或许会受到现有法律框架的影响，但一旦法律层面得以突破，就会大幅度推动行业创新和发展。从中观层面考虑，医疗健康行业的法律框架必须在行业标准建立、优化行业运作流程和推动健康保险计划发展等方面做出法律层面的规定，这样方可以促进行业整体健康发展。

　　由于医疗健康行业的复杂性，行业标准在这里就显得尤为重要，它是行业运行的润滑剂，对降低行业运行成本，明确行业权责等方面发挥根本性的影响。医疗信息化方面的标准是行业标准的重要组成部分，在医疗信息化大背景下越来越承担重要的功能。医疗健康事业具备社会化的属性，所以医疗行业各个方面都要参与到行业标准的制定中来，并将其上升到法律，进而产生强制力；另外制定行业信息化标准的目的是优化行业运行的流程，降低管理成本；最后行业标准要充分考虑到现有及未来一段时间社会向所有人群提供的健康计划组织方式，各类健康保险计划如何对接和使用各类标准，提高社会整体医疗资源的运作效率。

　　这里面的流程管理包括两个层面的涵义：一是医疗行业本身的运作流程，比如导诊流程、就诊流程、转诊流程、医院内部流程、报销流程等；二是指医疗管理部门的行政流程。医疗服务提供者内部的流程可以依靠卫生部门的内部管理办法，但涉及到除医疗机构外的其他部门的时候，仍旧需要行业法律给予确认；另外流程管理即是行业标准制定的出发点，也是标准使用的落脚点。最后，流程管理也是各类医疗保险计划的重要组成部分，甚至是实现健康保险计划的本身。

　　中观层面的健康保险计划将从研究宏观层面的支付份额和支付结构，深入到研究健康保险计划本身的诸多方面，包括：组织形式、支付模式、筹资和支出方法、管理理念和模式，甚至健康保险计划的设计和推广。同样的，健康计划也要涉及相关法律、相关采用的标准以及具体的流程管理办法，以实现整体社会医疗资源的使用效率最大化。

　　美国由于采用市场化的方法组织医疗市场，所以中观层面的这四个点比较清楚的显现了出来，而其他国家这四个方面就没有表现得那么明显，医疗信息化程度低的国家甚至没有成体系的中观层。

　　以美国为例，由于信息化的发展推动了医疗行业的创新，进而需要在行业法律层面规定信息的使用目的、使用标准和信息安全方面的问题，1996年，著名的HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）法案在克林顿政府下通过。正像HIPAA标题中的那样，法案着眼于医疗信息改革的目的：可移植性（Portability），即雇员在更换工作时可以方便的对医疗保险进行转换；可问责性（Accountability），即对具体医疗流程各方面进行确定（identify），包括4W1H（Who， What， When， Where， How）的定义，在医疗过程中扮演的角色的定义等，另外这一部分要求对医疗信息进行标准化和格式化，以降低医疗行政流程成本。

　　之后2009年的HITECH法案和ACA法案是在这些基础上，面对信息化发展和新的形势做的进一步规定。从健康计划上来看，由于信息化的程度越来越高，新的支付模式层出不穷，在一份国外的研究报告上曾经统计了被行业采纳的超过100种支付模式。最新的一种健康计划组织模式是负责保健组织（Accountable Care Organization），根据较早期的数据，目前全美有27家保险公司、99家医院和38家大型的连锁门诊机构都加入了ACO组织，这些无疑需要在行业标准和具体流程上不断创新，并进一步推动相关法律的改进。

　　中观层面的要素是评估行业绩效的重要着眼点，中观层面的搭建和设计始终围绕着提升微观层面运作效率进而提高客户体验的最终目的展开的。评价一个国家或地区医疗中观层面发展情况，可以从医疗市场运行整体效果进行评价，简单的说是在保证医疗质量（Quality）的前提下，优化不同医疗主体之间的交互效率（Exchange），在最低医疗成本（Cost）的基础上实现医疗效果（Value）的最大化。随着医疗产业信息化程度的不断提高，未来可以通过量化这些指标来评价一个国家医疗产业的中观层面，我们相信这一天为时不远。